La testostérone augmente de lérection, Troubles de l’érection, impuissance : causes et traitements


Mots clés : vieillissement, fertilite, androgènes, andropause Auteurs : F. ROSSI Référence : Prog Urol,14, Au-delà de cette limite votre ticket n'est plus valable Romain Gary Au-delà de cette limite votre ticket est toujours valable Georges Debled L'idée générale que les androgènes exercent un effet déterminant sur le comportement sexuel masculin est largement établie.

Quel est le support biologique de cet effet des androgènes? Sur quelles structures anatomiques cet effet s'exerce-t-il?

Production de la testostérone

Les androgènes sont-ils responsables d'un effet sur le seul désir sexuel ou sur d'autres composantes physiologiques de la sexualité masculine comme l'érection et l'éjaculation voire l'orgasme? Les données issues de l'expérimentation animale sont-elles extrapolables à l'homme? S'il y a peu de doutes sur l'implication directe ou indirecte de la testostérone dans les modifications de la période pubertaire, les relations entre la chute de la testostérone liée à l'âge et les modifications de l'activité sexuelle sont beaucoup moins claires.

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Disons d'emblée que les conclusions que l'on pourraient tirer de quelques études cliniques se heurtent aux difficultés de réalisation d'études épidémiologiques sur la sexualité de l'homme vieillissant, à l'existence de facteurs relationnels et psycho-sociaux qui eux aussi se modifient avec l'âge, et la testostérone augmente de lérection la définition de l'activité sexuelle qui n'est pas synonyme, en particulier chez l'homme âgé, de pénétration et d'éjaculation.

Chez le rat, la perte des capacités d'intromission et d'éjaculation, pouvant éventuellement conduire à une cessation totale de l'activité copulatoire, est observée après castration [58].

La castration est également responsable d'une diminution des érections réflexes en réponse à des stimulations du gland et périgénitales, mise en évidence par une latence de réponse érectile augmentée pouvant s'accompagner d'une baisse du nombre d'érections [28]. Les androgènes chez le rat n'influencent donc pas seulement la motivation sexuelle mais aussi la commande par la moëlle épinière des érections provoquées par une stimulation génitale.

Chez l'animal, un traitement par la testostérone permet de rétablir le comportement sexuel altéré par la castration [58].

Bibliographie

Au sein du SNC chez le rat, la testostérone est convertie en dihydrotestostérone par la 5alpha-réductase et en oestradiol par l'aromatase [25]. Chez le rat, de nombreux travaux ont montré que la testostérone doit être convertie en oestradiol pour exercer ses effets sur le comportement sexuel.

Le maintien de l'activité sexuelle oestrogéno-dépendante fait intervenir le sous-type a du récepteur aux oestrogènes ERa alors qu'ERb n'est pas impliqué [71]. La dihydrotestostérone, la testostérone augmente de lérection non aromatisable, ne restaure pas les capacités copulatoires après castration alors que l'oestradiol s'est montré efficace dans ce contexte [58].

A l'inverse, la restauration des érections réflexes nécessite l'action de la dihydrotestostérone alors que l'estradiol s'avère inefficace [41]. L'hypothèse qui peut être proposée à l'issue de ces travaux est que, chez le rat, la testostérone excerce un effet modulateur sur la commande des fonctions sexuelles mâles au niveau du cerveau par le biais de sa transformation en estradiol et au niveau de la moëlle épinière après conversion en dihydrotestostérone.

Les sites de liaison des androgènes sont exprimés au niveau de structures cérébrales bien identifiées. Des études autoradiographiques ont montré la présence de sites fixant la testostérone dans l'aire préoptique médiane, le noyau du lit de la strie terminale, l'amygdale médiane et corticale [81].

Plusieurs noyaux hypothalamiques, tels que les noyaux ventromédial, arqués et prémammillaire ventral, sont particulièrement riches en sites de liaison des androgènes. La capacité de micro-injections cérébrales de testostérone à moduler le comportement sexuel, et ceci à des doses suffisamment faibles pour ne pas produire d'effets périphériques, a été démontrée chez le rat mâle.

L'effet optimal a été rapporté lorsque la délivrance de testostérone était effectuée dans l'aire préoptique médiane et l'hypothalamus antérieur [50]. On connaît l'importance des systèmes de transmission aminergiques dopamine, sérotonine, noradrénaline au sein du système nerveux central dans le contrôle des fonctions sexuelles et du comportement sexuel [35].

Hull a montré qu'il existait une la testostérone augmente de lérection entre la libération de dopamine dans l'aire préoptique médiane pendant la période précopulatoire et la capacité à copuler du rat mâle. Dans cette espèce, la concentration de dopamine dans l'aire préoptique médiane est profondément abaissée après castration [44].

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Cette régulation par la testostérone de la quantité de dopamine présente ferait intervenir le monoxyde d'azote NO. En effet, c'est la synthèse de NO dans l'aire préoptique médiane qui permet l'augmentation des taux de dopamine observée dans cette structure cérébrale lors de la copulation [53]. Or, à long terme, mais pas à court terme, la castration provoque une réduction significative du nombre de neurones de l'aire préoptique médiane exprimant la NO synthase NOS [33].

Ainsi, l'action des androgènes sur la libération de dopamine au sein de l'aire préoptique médiane de l'hypothalamus semble faire intervenir le NO par l'intermédiaire d'une probable androgénodépendance de son enzyme de synthèse, la NO synthase. Les androgènes semblent également agir sur le système sérotoninergique 5-HT.

Androgénomodulation de la fonction érectile : quelles applications thérapeutiques?

La castration des rats mâles a pour effet de diminuer la densité des récepteurs 5-HT2A dans le cortex frontal, les tubercules olfactifs et le noyau accumbens [34]. La castration induit également une diminution du nombre de neurones exprimant l'ARNm du transporteur 5-HT au niveau du raphé dorsal ainsi que du nombre de ces transporteurs dans des structures cérébrales supérieures.

Le traitement par la testostérone ou l'oestradiol restaure les récepteurs 5-HT2A et les transporteurs 5-HT alors que la dihydrotestostérone s'avère sans effet. La relation causale entre les changements affectant le système 5-HT et le comportement sexuel n'est pas démontrée.

Contrairement à la majorité des hormones, la testostérone n'est pas une protéine mais un stéroïde qui provient d'un lipide, le cholestérol, et fait partie du groupe des androgènes. Chez l'homme, la testostérone est produite au niveau des testicules et des glandes surrénales. Les femmes produisent également de la testostérone mais en plus petite quantité, aux niveaux des ovaires et des surrénales. Les testicules synthétisent alors plus de testostérone, ce qui va permettre la maturation des jeunes spermatozoïdes et l'apparition des caractères sexuels secondaires : la voie mue et devient plus grave, la pilosité se développe, la taille des testicules et du pénis s'accroît. Les effets dopants de la testostérone La testostérone accroît l'esprit de compétitivité mais peut conduire à une dépendance.

Cependant, ces derniers résultats démontrent la capacité de la testostérone, après sa conversion en oestradiol, à modifier la transmission sérotoninergique au sein de régions cérébrales impliquées dans la régulation de la cognition, de l'humeur et des états mentaux, processus psychophysiologiques exerçant une influence sur le comportement sexuel. La castration altère ceux-ci et la supplémentation androgénique les restaure [7, 8, 36, 94, 96].

Cet effet s'exercerait par le biais d'une androgéno-dépendance de la synthèse et de l'activité du monoxyde d'azote, principal neuromédiateur libéré au sein du tissu érectile en réponse à une stimulation sexuelle et responsable de la relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses. Au sein des structures anatomiques périphériques impliquées dans l'érection innervation végétative, tissu érectilel'enzyme de synthèse du NO à partir de la L-arginine, la NOS, est androgéno-dépendante chez le rat [73, 86].

Il est important de souligner ici que nous ne disposons d'aucune information concernant l'éventuelle androgéno-dépendance de la NOS chez l'homme. Pilules dérection a été proposé que l'effet périphérique de la testostérone sur les mécanismes locaux de l'érection s'exercerait par l'intermédiaire de sa transformation en DHT [54].

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La testostérone exercerait également chez l'animal lapin et rat un effet trophique sur le tissu érectile [79, 94]. L'androgéno-dépendance du tissu érectile chez l'homme n'est pas démontrée.

La question demeure posée là encore de savoir si les données fournies par l'expérimentation animale sont extrapolables à l'homme [52].

La testostérone, hormone de l'érection

Une étude récente utilisant l'imagerie fonctionnelle cérébrale en tomographie par émission de positons TEP permettant l'estimation du débit sanguin cérébral a montré que chez des patients hypogonadiques non traités il existait une moindre activation de la région claustro-insulaire droite en réponse à des stimuli sexuels visuels comparés à des sujets sains. Le niveau d'activation de cette région cérébrale la testostérone augmente de lérection ces conditions de laboratoire était partiellement restauré par un traitement hormonal substitutif [76].

Les structures encéphaliques impliquées dans la génèse du désir sexuel seraient en particulier les régions limbiques ou paralimbiques fortement impliquées dans les rapports entre affectivité, motivation et cognition : il s'agit des gyri temporaux inférieurs, des giry orbitofrontaux, des gyri cingulaires antérieurs, du claustrum, de l'hypothalamus et des noyaux caudés [77, 90].

Les rôles respectifs des métabolites de la testostérone sur la sexualité de l'homme ne sont toujours pas clairement établis. Les stéroïdes non métabolisés par la 5a-réductase se révèlent aussi efficaces que la testostérone chez les patients hypogonadiques dans leur capacité à la testostérone augmente de lérection le désir sexuel [1].

Les androgènes non aromatisables semblent moins efficaces que la testostérone pénis adulte certaines données relatives à la dihydrotestostérone suggèrent que la conversion de la testostérone en oestrogène n'est pas indispensable à l'obtention de l'effet central de la testostérone chez l'homme [37]. La sexualité est le produit d'une interaction complexe entre des processus cognitifs et psychologiques, et des mécanismes neurophysiologiques et biochimiques Figure 1.

Le rôle des hormones dans le comportement sexuel de l'homme vieillissant doit donc être apprécié avec pondération. A l'inverse la testostérone augmente de lérection rat, l'oestradiol circulant n'a probablement qu'un rôle limité dans la régulation de la fonction sexuelle chez l'homme normal. Bagatell a ainsi montré que chez des hommes jeunes normaux dont la testostérone endogène était la testostérone augmente de lérection par un antagoniste de la GnRH, l'addition de testolactone un inhibiteur de l'aromatase ne modifiait ni en bien ni en mal l'efficacité de la testostérone exogène sur la sexualité [9].

De la même manière, si l'on ne peut écarter le rôle de la DHT [56], on ne peut que conclure que son action n'est pas indispensable dans la mesure où les hommes traités pour HBP par un inhibiteur de la 5a-réductase ont un taux de dysfonction sexuelle modéré [39] et où ceux présentant un déficit congénital en 5a-réductase développent un comportement sexuel de type masculin après la puberté [45].

Par contre, dès les années O'Carroll [69, 70] montrait que chez l'homme hypogonadique le traitement par testostérone rétablit désir sexuel et érections nocturnes.

Ces effets sont dose-dépendants. L'hypoandrogénie chez l'homme âgé entraîne une diminution la testostérone augmente de lérection fantasmes et une altération de la testostérone augmente de lérection les phases du rapport sexuel décrites par Masters et Johnson [57]: - l'obtention de l'érection est plus longue et nécessite des stimuli plus importants, - la phase de plateau est allongée et les sécrétions pré-éjaculatoires sont diminuées, - l'orgasme est la testostérone augmente de lérection court et l'expulsion de sperme moins puissante et moins importante, - la détumescence est plus rapide et la période réfractaire plus longue.

Cependant peu d'études épidémiologiques renseignent sur la sexualité de l'homme vieillissant. Si la majorité de ces études confirme que la fréquence des troubles de l'érection et de l'éjaculation augmente avec l'âge, quelques unes apportent des données plus précises. L'obtention d'une érection rigide n'est pas indispensable à une vie sexuelle jugée comme satisfaisante.

L'étude d'Helgason [43] portant sur hommes entre 50 et 80 ans conclut sur l'importance de la sexualité en terme de qualité de vie de l'homme vieillissant et en particulier sur le rôle anti-stress de l'acte sexuel. Cette corrélation est par ailleurs indépendante des comorbidités classiques en matière de dysfonctions sexuelles diabète, hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires et hypercholestérolémie.

Troubles de l’érection, impuissance : causes et traitements

Spray pour érection prématurée des études cliniques réalisées sur la sexualité de l'homme vieillissant doit donc être prudente, car la sexualité de cet homme n'a pas nécessairement pour référence la sexualité de l'homme jeune. Schiavi [83], comme beaucoup d'auteurs [12, 60], conclut qu'une altération de la libido chez l'homme âgé est le facteur prédictif le plus important de l'existence d'un hypogonadisme.

Cette affirmation doit être tempérée par l'existence d'autres facteurs intervenant chez l'homme vieillissant comme les troubles du sommeil, l'état dépressif ou la fatigabilité.

Par ailleurs, certains hommes présentant une dysfonction érectile présentent un désintérêt sexuel secondaire, probablement du fait de facteurs psychologiques. Schiavi montre d'ailleurs [84] que l'administration la testostérone augmente de lérection à des hommes eugonadiques présentant une dysfonction érectile augmente leur activité sexuelle fréquence, nombre d'éjaculations sans modifier leur fonction érectile.

Faut-il restreindre le dosage de testostérone aux patients présentant une chute de la libido? Dans le cadre du bilan de dysfonction érectile, il recommande donc le dosage de testostérone chez les patients de moins de 50 ans présentant la testostérone augmente de lérection baisse de la libido ou des signes évocateurs de déficit androgénique et un dosage systématique après 50 ans.

L'androgénothérapie substitutive restaure le désir sexuel chez les patients hypogonadiques [27, 55, 88]. Dans une étude contrôlée versus placebo, Steidle [89] montre que l'importance de l'activité sexuelle, de la motivation sexuelle et du désir est proportionnelle à la dose de testostérone prescrite.

Lors de la supplémentation androgénique des patients hypogonadiques, il existe une relation linéaire entre testostérone plasmatique et activité sexuelle. Lorsque la testostéronémie plasmatique est restaurée à des valeurs normales, l'activité sexuelle atteint un plateau. Par ailleurs chez les hommes vieillissants, un lien a été recherché par une analyse en régression linéaire entre la testostéronémie totale et les comportements et réactions sexuelles.

La relation entre sexualité masculine et testostérone circulante n'est probablement pas linéaire mais procède d'un modèle à seuil [16]. la testostérone augmente de lérection

Table des matières

Au dessous d'une certaine valeur sans doute très basse, le déficit en testostérone est responsable d'une altération des comportements et réactions sexuelles. Au dessus de cette valeur seuil, les comportements et réactions sexuelles ne semblent plus proportionnels à la testostéronémie. Alors que cette valeur critique montre une nette variation interindividuelle, le niveau à partir duquel le comportement sexuel androgéno-dépendant décline est individuellement reproductible [38].

Ceci pourrait refléter l'influence de facteurs génétiques et expliquer des résultats parfois contradictoires de certaines études. Dans la testostérone augmente de lérection relation inverse, le comportement sexuel peut influencer le taux de testostérone. Une publication de [2] rapporte qu'un homme travaillant sur une île voyait sa barbe pousser plus vite le jour où il regagnait le continent et sa compagne. Ses taux élevés d'androgènes auraient été induits par l'anticipation de l'activité sexuelle.

L'élévation de la testostérone et de la DHT a été constatée après masturbation chez l'homme jeune [15, quest-ce quun état dérection, 74] et après stimulation sexuelle visuelle [23, 91]. Compte tenu de l'action de la testostérone sur le désir sexuel, un traitement androgénique substitutif chez un sujet présentant une paraphilie masquée par l'hypogonadisme peut faire réapparaître les comportements sexuels pathologiques.

Il convient donc d'être vigilant chez des sujets ayant eu des comportements sexuels anormaux voire délictueux antérieurement [63]. En effet, la testostérone augmente de lérection corrélation probante entre le taux de testostérone et la fonction érectile n'a pu être établie [59]. L'insuffisance érectile consécutive à la castration est fréquente, mais certains patients ont rapporté avoir eu des rapports sexuels avec pénétration dans les vingt ans qui ont suivi l'intervention [42].

Une explication possible réside dans la capacité de la faible production surrénalienne d'androgènes à préserver la fonction érectile.

Rôle de la testostérone

Par ailleurs, tous les patients hypogonadiques ne retrouvent pas une fonction érectile normale après une androgénothérapie substitutive [62]. Plusieurs études ont décrit l'amélioration des capacités sexuelles érections spontanées, tumescence pénienne nocturne, pensées érotiques et la testostérone augmente de lérection de masturbation ou de rapport sexuel des patients hypogonadiques traités par la testostérone [18]. Il faut souligner que chez ces patients l'androgénothérapie n'exerce aucun effet significatif sur les érections induites par la visualisation de films sexuellement stimulants alors que les érections associées aux phases la testostérone augmente de lérection sommeil paradoxal sont rétablies [20, 26].

Dans une étude contrôlée, Carani [22] a montré que les érections nocturnes et matinales étaient fortement altérées chez les hommes hypogonadiques alors que les érections psychogènes ou relationnelles n'étaient que partiellement androgéno-dépendantes. La testostérone a donc un rôle prépondérant sur la fréquence et la rigidité des érections nocturnes et matinales [29, 67, 95].

Pour de Lignières [31] le symptôme le plus spécifique de l'hypogonadisme chez l'homme âgé est la disparition ou la raréfaction des érections nocturnes et matinales indépendantes des tentatives d'activité sexuelle.

La probabilité de découvrir un déficit androgénique chez un homme qui présente quotidiennement des érections nocturnes ou matinales indépendantes des stimulations sexuelles est très faible, même si la testostérone augmente de lérection homme se plaint de dysfonction érectile avec une partenaire.

Chez un homme dont les érections nocturnes sont perçues moins d'une fois par semaine, la recherche d'un déficit androgénique biologique semble justifiée [27, 30].